无障碍乘车医疗提供方表格

医疗服务提供者须知

为了避免您的病人的申请被延误，请遵守以下说明：

填写医疗核查表

下载并打印以下名为 "2023 年无障碍乘车医疗验证表 "的表格

在医疗核查表上签字。

提醒患者 申请辅助交通 如果本表未包含服务，则需填写并提交。

可填写此表的医疗服务提供者（必须是治疗申请人申请辅助交通服务的残疾的医疗服务提供者）：

• 医生
• 精神科医生
• 呼吸治疗师
• 验光师
• 脊医
• PT / OT
• 社会工作者（MSW）
• 心理健康临床医生
• 康复顾问
• 定向行走专家
• 注册护士
• PA / NP
• 心理学家
• 眼科医生

提交医疗审核表

传真 完成 表格（2 页）发送至 303-299-2169 或 将打印好的表格交还给患者。