차량 서비스 의료 제공자 양식
의료 제공자를 위한 지침
환자의 신청이 지연되는 것을 방지하려면 다음 지침을 따르세요:
의료 확인 양식 작성
아래 "차량 서비스 이용 의료 확인 양식 2023"이라는 제목의 양식을 다운로드하여 인쇄하세요.
의료 확인 양식에 서명하세요.
환자에게 다음 사항을 상기시킵니다. 보조 교통편 신청 이 양식에 포함되어 있지 않은 경우 서비스를 작성하여 제출해야 합니다.
이 양식을 작성할 수 있는 의료 서비스 제공자(신청자가 보조 교통수단 서비스를 신청하는 장애를 치료하고 있어야 함):
- 의사
- 정신과 의사
- 호흡기 치료사
- 검안사
- 척추 지압사
- PT / OT
- 사회복지사(MSW)
- 정신 건강 임상의
- 재활 상담사
- 오리엔테이션 및 모빌리티 전문가
- 간호사 등록
- PA/NP
- 심리학자
- 안과 전문의
의료 확인 양식 제출
팩스 완료 양식(2페이지)을 303-299-2169로 보내주세요. 또는 인쇄된 양식을 환자에게 반환합니다.