Форма медицинского провайдера Access-a-Ride

Инструкции для медицинских работников

Чтобы избежать задержек с подачей заявления вашего пациента, пожалуйста, следуйте этим инструкциям:

Заполните форму медицинской верификации

Скачайте и распечатайте приведенную ниже форму "Access-a-Ride Medical Verification Form 2023".

Подпишите форму медицинской верификации.

Напомните пациенту, что Заявка на паратранзит необходимо заполнить и представить, если это не включено в данную форму.

Медицинские работники, которые могут заполнить эту форму (должны лечить инвалидность, в связи с которой заявитель обращается за паратранзитным обслуживанием):

• Врач
• Психиатр
• Респираторный терапевт
• Оптометрист
• Хиропрактик
• ПТ / ОТ
• Социальный работник (MSW)
• Клиницист по психическому здоровью
• Консультант по реабилитации
• Специалист по ориентации и мобильности
• Зарегистрированная медсестра
• PA / NP
• Психолог
• Офтальмолог

Подайте форму медицинской верификации

Отправьте факс завершено форму (2 страницы) по телефону 303-299-2169 ИЛИ верните распечатанный бланк пациенту.