Formulario de proveedor médico de Access-a-Ride

Instrucciones para el personal médico

Para evitar retrasos en la solicitud de su paciente, siga estas instrucciones:

Rellenar el formulario de verificación médica

Descargue e imprima el siguiente formulario titulado "Access-a-Ride Medical Verification Form 2023" (Formulario de verificación médica de Access-a-Ride 2023)

Firme el formulario de verificación médica.

Recuerde al paciente que el Solicitud de Paratransit servicio debe rellenarse y enviarse si no se incluye con este formulario.

Proveedores de atención sanitaria que pueden rellenar este formulario (deben estar tratando la discapacidad para la que el solicitante solicita el servicio de paratránsito):

• Médico
• Psiquiatra
• Terapeuta respiratorio
• Optometrista
• Quiropráctico
• PT / OT
• Trabajador social (MSW)
• Clínico de salud mental
• Consejero de rehabilitación
• Especialista en orientación y movilidad
• Enfermera titulada
• AP / NP
• Psicólogo
• Oftalmólogo

Presentar el formulario de verificación médica

Envíe por fax el completado formulario (2 páginas) al 303-299-2169 O devuelva el formulario impreso a su paciente.